Salut à tous!
Au début je voulais envoyer cette question en MP à Glast mais comme ça fait un bail que je suis plus vraiment actif sur le forum peut être que des médecins se sont greffés sur le forum depuis le temps et pourront aussi m'éclairer sur la question.

Hier j'étais de garde aux urgences et j'ai reçu un cas vraiment intéressant.
Cependant parmis tous ses problèmes il y en a un que je ne m'explique pas et malheureusement je ne pense pas pouvoir avoir la réponse un jour et je viens voir si quelqu'un aurait une idée!

Donc pour en revenir au cas, un médecin traitant oriente au service d'urgences un papy de 90 ans pour altération de l'état général et surdosage en Modopar depuis la dernière modification du traitement par son neurologue.

Pour situer un peu le tableau c'était un papy en perte d'autonomie depuis le début de l'année mais qui marchait encore il y a encore 48h et ne présentait apparemment pas de troubles cognitifs.

Bon du coup, je vais le voir, les constantes ne sont pas catastrophiques (Pa: 145/90 mmHg, Fc: 95/mn, SpO2: 93%) malgré un syndrome confusionnel et une altération franche de l'état général, il est apyretique et après mon examen je retrouve plusieurs problèmes:

Un encombrement pulmonaire avec des crépitants aux 2 bases pulmonaires mais un foyer en base droite.
Parallèlement une turgescence jugulaire bilatérale avec reflux hépato jugulaire et des oedèmes des membres inférieurs modérés prenant le godet.

La radio du thorax retrouve une foyer de pneumopathie en base droite et le BNP est à 250.
J'introduis donc un traitement antibiotique par amoxiciline avec inhibiteur de la bêta lactamase (Augmentin 1g en IV 3x/jour) avec une oxygénothérpie à 2L d'O2/mn.
Je demande un avis cardio pour une échocardiographie transthoracique devant les signes de décompensation cardiaque à prédominance droite.

Le patient présente aussi une déshydratation extracellulaire majeure (limite tachycarde, hypotonie des globes oculaires, pli cutané persistant, muqueuses sèches...) avec une globe urinaire à l'examen.
Je le fais sonder, il revient 350cc d'urines concentrées (j'aurai dit beaucoup plus à l'examen mais bon ^^) et je le remplis avec 1L de G5% par jour avec 20mg de Furosémide pour l'insuffisance cardiaque (en contrôlant la kaliémie au ionogramme dès le lendemain).

L'examen neuro retrouve un syndrome extrapyramidal bilatéral avec une hypertonie spastique généralisée, une roue dentée bilatérale sans tremblements de repos évidents.
Concernant son traitement antiparkinsonien, il a été augmenté à 125mg de lévodopa matin et soir (je sais plus si c'était la forme LP ou pas) et 62.5mg le midi en début de semaine dernière.
Devant des signes de surdosage évidents (hallucinations, dyskinésies et/ou hypertonies) son IDE que j'ai eu au téléphone avait décidé de suspendre son traitement à juste titre tout en prévenant son médecin traitant.
J'ai demandé un avis neuro pour réévaluer son traitement et de poursuivre la suspension de ce dernier jusque là.

Et puis je tombe sur une éruption cutanée de la face antérieure des cuisses, épidermolytique, qui n'était pas présente le matin mais qui l'était avant tout geste thérapeutique aux urgences, avec des bulles rares ne faisant pas du tout brûlures mais plutôt éruption allergique (un peu dans l'idée d'un syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson mais en moins impressionnant).
Du coup je demande un avis dermato urgent (qu'il a dû avoir ce matin) mais je ne vois rien dans son tableau clinique qui pourrait expliquer cette éruption

Dans ses antécédents le patient ne prend aucun traitement en dehors du Modopar et un peu de Stresam, et n'a pas d'autres antécédents que sa maladie de Parkinson.

Au bilan (de mémoire):
Leuco: 7500, CRP: 119
Hb: 11.8, plaquettes: normales, tropo: négative, BNP: 250
Creat: 89 umol/L, Na+: 146, K+: 4.3

ECG: normal en dehors d'un axe gauche et d'un fréquence cardiaque limite élevée (sinusal, régulier, à QRS fins sans troubles de la repolarisation).

Serais-ce le surdosage ou le sevrage brutal en Modopar qui en serait responsable? Je ne pense pas mais si tu as la réponse ou une idée Glast je suis preneur!
Je ne vois absolument rien dans ce tableau qui pourrait expliquer ça.

Hehe c'est énorme
J'ai évoqué le diagnostic dans ma tête de pemphigoïde bulleuse mais je l'ai écarté devant le tableau (90 ans, pas d'ATCD de maladies auto-immunes)

Tu penses que le chamboulement du traitement antiparkisonnien est susceptible de précipiter la tableau par une aggravation brutale de la dystonie en l'espace de moins d'une semaine?

Et y'a t il une corrélation entre dystonie et production de dystonine?

Verdict de l'avis dermato:

Lésion bulleuse simple? toxidermie bulleuse iatrogène? pemphigoïde bulleuse débutante?
CAT: percer les bulles, nettoyer les plaies avec des antiseptiques + pansements. Biopsie cutanée si récidive.

On est trop des bêtes Glast

J'ai pas compris la moitié du pavé mais c'est super intéressant de pouvoir avoir un aperçu de la façon dont "réfléchissent" les médecins.
Ce serait dommage de tout faire via MP alors que ça doit pouvoir intéresser quelques personnes sur ce forum quand même.
Après je suis peut-être un peu trop curieux.

je confirme mon vdd

Comme quoi, en prenant son temps et en s'appliquant, tous les cas sont vraiment intéressants, même les petits papys tout pourris où tout le monde traînait les pieds pour aller les voir car ça allait prendre une plombe à tout cadrer

Remarque moi ça me dérange pas, j'aime pas travailler dans l'urgence et faire les choses à l'arrache.

Aujourd'hui dans le service j'ai un papy qui m'a été adressé des urgences pour une décompensation hyperosmolaire et acido-cétosique sur une infection urinaire avec (tiens toi bien) de l'AUGMENTIN en 1ère intention et surtout (retiens toi bien c'est très fort) qui a été sondé sans cystocath avec 38,6°C de température!!

bonjour Dr House