ENQUETE : L’UTILISATION MEDICALE DU CANNABIS DANS LA SCLEROSE EN PLAQUES
Cette enquête est anonyme.
- 1. Données personnelles :
a. Date de naissance : ………………………
b. Sexe : o homme o femme
c. Depuis combien de temps le diagnostic de la sclérose en plaques a-t-il été
posé ? ………….. années.
d. Dans quel centre de sclérose en plaques êtes-vous patient :
o Centre de Sclérose en Plaques à Melsbroek
o Centre de Sclérose en Plaques à Fraiture
e. Etes-vous :
o dépendant d’une chaise roulante
o en état de marcher avec des aides comme béquilles, appareil releveur du pied
o en état de marcher sans aide 200 mètres ou plus.
Utilisez-vous ou avez-vous utilisé du Cannabis ? :
o oui o non
Si oui, continuez à répondre au questionnaire.
Si non, nous vous remercions de votre collaboration.
a. Utilisez-vous :
o régulièrement
o seulement durant les poussées de sclérose en plaques
o irrégulièrement
b. En quelle quantité utilisez-vous le Cannabis ( en moyenne) ? :
o par jour : ………. …x
o par semaine : …… x
o par mois : …… ….x
c. Depuis combien de temps utilisez-vous le Cannabis ? : ………. années.
d. Sous quelle forme consommez-vous le Cannabis ? ( plusieurs réponses possibles)
o sous la forme d’une cigarette ( un joint)
o avec une pipe à eau
o sous la forme d’un spacecake
o avec un vaporisateur
o sous la forme d’une tisane.
e. Ressentez-vous des effets lors de l’utilisation du Cannabis ? :
o oui
o non
Si oui,
- 1. Quels effets ressentez-vous ( plusieurs réponses possibles) ? :
a. diminution de b. augmentation de
o tension musculaire o tension musculaire
o tremblement o tremblement
o douleurs o douleurs
o dépression o dépression
o anxiété o anxiété
o sensation de légèreté o sensation de légèreté
o bien-être général o bien-être général
c : o pas d’effet
d. Combien de temps durent les effets après l’utilisation du Cannabis ?
o < 1 heure
o 1 – 4 heures
o 4 – 12 heures
o 12 – 24 heures
o > 1 jour
- 2. Ressentez-vous des effets secondaires lors de la prise de Cannabis ?
o oui o non
Si oui, lesquels ? ………………………………………………………………….
- 3. Caractéristiques de l’utilisation du Cannabis.
a. Quelle sorte de Cannabis utilisez-vous ? ( plusieurs réponses possibles) :
o White Whidow
o Skunk
o Maripharm â
o autre : …………………………………..
b. Comment vous procurez-vous le Cannabis ? ( plusieurs réponses possibles) :
o via un Coffeeshop
o via un distributeur ( dealer) en Belgique
o via des organisations soutenues par les pouvoirs publics hollandais
o autres : ………………………………….
c. Sous quelle forme achetez-vous le Cannabis ? ( plusieurs réponses possibles) :
o sous forme de cigarette ( joint)
o par gramme
d. Evaluez environ la quantité de Cannabis utilisée par mois :
o ……….. gramme
o . . …….. cigarettes
e. Combien dépensez-vous en moyenne par mois pour le Cannabis ?
………….. euro
f. Par quelle filière en êtes-vous arrivé à l’utilisation médicale du Cannabis ?
o via votre médecin
o via la famille, les amis
o via une association de sclérose en plaques
o via Internet
o via d’autres patients
- 4. La politique du Cannabis en Belgique
a. Etes-vous satisfait de la politique actuelle concernant le Cannabis en Belgique ?
o oui
o non
b. Etes-vous partisan d’une libéralisation ( = pour chacun) de la marihuana ?
o oui
o non
c. Pensez-vous que le Cannabis doit être distribué via :
o les pharmacies avec prescription médicale
o des Coffeeschop comme aux Pays-Bas
o les supermarchés et magasins à côté de l’alcool et des cigarettes
f. Situez sur cette échelle la valeur des effets du Cannabis sur la sclérose en plaques
I-------------------------------------------------
---------------------I
vraiment pas content
très content
e. Que savez-vous au sujet du Cannabis ( cochez ce avec quoi vous êtes d’accord)
o le Cannabis n’est pas un traitement médical approprié
o il est prouvé que le Cannabis est bon pour la sclérose en plaques
o fumer le Cannabis est cancérigène
o le Cannabis pourrait être profitable mais plus de recherches doivent encore être effectuées sur le bien-fondé du Cannabis.
a fattige surement 
pourquoi je ne suis que soldat alors ?
