ANATOMIE 31
Dr.Muller
24 janv 2002

Annexes du tube digestif

1/ Le foie
situé ds hypochondre dt, s´étale jusqu´a l´epigastre voire ds l´hypochondre gch, apparait triangulaire a la coupe. Morphologie variable selon les individus.
3 faces: antero sup, post, inf
-face antéro sup: au dessous du diaphragme = face diaphragmatique
le diaph se end sur les côtes.
-bord inf du foie : sépare face antéro sup et inf affleure le rebord inf des cotes mais a dte ne dépasse pas ce rebord inf des cotes. ce bord inf est un repère impt en clinique car palpable pr apprécier la consistance du foie.
-face inf= face viscérale
au dessous du foie se place l´angle dt du colon, le duodénum: l´angle sup le genu superius du duodénum se place a dte sous le foie et une part du rein au pole sup du foie dt.
-face post= face fixe du foie
cette face est reliée à la VCinf par les veines sus hépatiques ( v qui sortent a la face post du foie et qui fixe cette face a la VCInf).

Le foie est entouré de péritoine qui se developpe ds le mésogastre ant. Tt ce qui est situé en AVT du bord ANT de l´estomac cad en avt de la pte courbure constitue le mésogastre ant. Le foie se dvloppe ds ce mésogastre ant et la rate se dlvppe ds le mesogastre post.
Le diaphragme est recouvert par le péritoine pariétal. Ce péritoine pariétal diaphragmatique se réfléchit sur face post du foie pr former son péritoine viscéral.
Une zone de la face post du foie dépourvue de péritoine, c´est une zone fixe qui accole le foie au plan post du diaph c´est : le ligament coronaire. Le foie est fixé à la paroi post de l´abdomen pr la VCinf par le ligt coronaire.
Palpation avec la main entre foie et diaphragme : c´est la loge sous frénique dte ( sous la coupole diaphragmatique dte) . c´est une zone pathos si abcés.
palpation a la face inf du foie.

Foie en vue ANT ( antéro sup)
cette face est divisée en 2 parts par le ligt suspenseur
le foie est relié a la paroi ant de l´abd et au diaphr par le ligt suspenseur. ce ligt est l´endroit ou le péritoine arrive sur le foie et ensuite ?
Le ligt suspenseur divise le foie en 2 régions : la partie gche forme le lobe gch du foie et tt ce qui est a dte du ligt suspenseur c´est le lobe dt.
C´est une division topographique

Aspect fonctionnel du foie
A la face inf du foie arrive 1 grosse veine qui ramène le sang veineux de tt le tube digestif ; et le sg veineux du tube digestif est OBLIGE de passer par le foie c´est la veine porte.
La veine porte ramène tt ce qui a été absorbé ds le tub digestif au foie.
Le foie reçoit aussi à sa face inf l´artère hépatique ( branche de l´aorte par l´intermédiaire du tronc céliaque) rapporte l´oxygène au bon fonctionnement du foie.
La voie biliaire emmène la ? ??? dans le tube digestif.
Tout ces élémts st situés entre les 2 feuillets du pt épiploon constituent le pédicule hépatique.
( veine porte , art hépatique, voie biliaire). Ils arrivent a la face inf du foie par le hile du foie.
Le foie est nourri sa face inf , transforme a l´int et les elts repartent par les veines sus hépatiques pour gagner la gde circulation : la veine cave inf qui ira se jetter ds l´oreillete dte.
La cirrhose s´oppose au flux sanguin.

En Avt du pédicule hépatique , a la face inf du foie se trouve la vésicule biliare.
La vésicule biliaire est englobée par le péritoine viscéral hépatique. La vésicule biliare arrive jusqu´au bord antéro inf du foie.

Lorsque la v porte et l´art hépatique pénètre ds le foie , ces élts se divisent en 2 branches: une br gch et une br dte. Ces branches vascularisent les territoires terminaux ( pas d´anastomoses) entre terrtitoire vascularisé par la br dte et celui vascularisé par la br gch. Cela crée une division fonctionnelle vasculaire à l´int du foie. Limite de division entre art hépatique dte et gch , idem avec v porte dte et gch. Cette division vasculaire est fonctionnelle:
-foie gch vascularisé par art hep gch
-foie dt " " dte
A l´int du foie chacune de ces br de l´art hep se divise en 4 rameaux pricipaux qui définissent 4 segments hépatiques: 4 segmts hepatique dt et 4 segt hep gch =8.
Lobectomie gch = on enlève tt ce qui est a gch du ligt suspenseur
hépatectomie gch = " " vascularisé par l´art hepatique gch.

Le sang va ds le foie et resort par les veines sus hépatiques. Ces veines st au nbre de 3 ( la VCInf est collée a la face post du foie).

2/ Le pédicule hépatique
formé de la v porte , de l´art hep et de la voie biliaire ( VB).
La VB qui sort a la face inf du foie fait suite aux VB de l´int du foie qui st les VBIH(voies bilaires intra hépatiques).
VBIH ont la meme répartition que les vx cad y a des VB segmentaires ( 2,3,4) qui se reunissent pr former le canal hépatique gch , les VBIH segmentaires 5,6,7,8 se reunissent pr former le canal hépatique dt.Ces canaux hépatiquent dt et gch sortent du foie par sa face inf au hile et forme le début VBEH(voies biliaires extra hépatiques). Les VBEH comportent 2 éléments: -la VBP(voie biliaire principale)
-la VBA(voie biliaire accesoire)
Le début des VBEH ce sont les canaux hépatiques dt et gch.
Ces 2 canaux hep se reunissent au niv du confluent biliaire supérieur , ce confluent se continue par le canal hépatique commun ou canal hépatique. Le canal hépatique reçoit sur son bord dt la VBA c´est ce qui constitue le confluent biliaire inférieur. A partir de là, la VBP porte le nom de cholédoque. Le cholédoque se termine au niv de la paroi interne des 2/3 du duodénum. Dans 99% des cas la VB s´ouvre à la partie moyenne du D2.
ça c´était pour la VBP

La VBA est composé d´un réservoir qui est la vésicule biliaire : c´est un sac ds lequel la bile s´accumule entre les repas pendt les périodes interdigestiv , elle est reliée a la VBP par son canl excréteur qu´on appelle le cystique. La VBA contient dc la vésicule biliaire et le canal cystique

La vésicule a plusieurs parties: -le fond ( = mbre inf ? ?). Le fond de la vésicule affleure le bord inf du foie.
La vésicule est recouverte de péritoine
Le fond de la vésicule se situe sur la paroi a l´intersection du bord ext du gd dt et du rebord inf des côtes ( REPERE IMPORTANT). Manoeuvre de Murphy: on empeche le sujet de respirer en appuyant. Sur une vésicule normale on ne peut pas palper le fond de la vésicule.
-le corps
-l´infondibulum: sortie de la vésicule
-le coude ( =le colet): reunit au canal cystique, vient s´aboucher dans la VBP. Le cystique s´abouche au bord dt de la VBP.

Terminaison de la VB dans le tube digestif:
la VB(cholédoque) et la canal excréteur du pancréas qui s´appelle le canal de Wirsung se réunissent pr se terminer ensemble ds le D2. 50% des cas le canal commun au cholédoque et au Wirsung est dilatée forme une ampoule dilatée =ampoule de Vater.
Cette terminaison est munie d´un ap sphinctérien : fibres musculaires lisses ( comme le sphincter pylorique) qui vont entouré la terminaison commune et les fibres propre au cholédoque et au Wirsung. C´est le sphincter d´Oddi.

Les VB ne servent qu´a transporter la bile depuis le foie jusqu´au tube digestif. Cette bile permet l´alcalinisation du contenu gastrique qui arrive ds le duodénum. Elle tamponne donc l´acidité gastrique pour augmenter son pH. Elle permet la formation de mycelle pour les graisses. La bile est sécrétée en permanence par le foie mais elle davantage sécrétée le jour que la nuit. Qd on mange pas le sphincter d´Oddi est fermé, très peu de bile passe ds le tube digestif a ce moment; la bile reflux ds la vésicule et le rôle de la vésicule est de concentrer la bile. La vésicule biliaire réabsorbe l´eau et les électrolytes ds la bile ; la bile qui sort du foie est incolore alors que la vésicule des animaux est verte foncée presque noire. Les pigments biliaires sont concentrés ds la vésicule biliaire par réabsoprtion de l´eau et des electrolytes.
Qd on mange l´arrivée du contenu ds l´estomac ds le duodénum par l´intermédiaire d´une hormone et du nerf X , provoque l´ouverture du sphincter d´Oddi + contraction de la vésicule qui chasse la bile ds le duodénum pour tamponner le liquide acide de l´estomac.

schéma éléments du pédicule hépatique qui arrivent au foie:
élément le + post ds le pédicule hépatique: veine porte qui est passé derrière le D1.
Sortant du foie et placé devant les branches de la v porte :les canaux biliaires. C´est deavt la v porte que les canaux hépatiques dt et gch se réunissent pour former le canal hépatique.
La VBP est située en AVT et à DTE sur la v porte , elle a reçue le canal cystique qui vient de la vésicule. VBP passe derrière le D1 pour s´ouvrir ?
L´artère hépatique , qui vient de l´aorte par l´intermédiaire du tronc céliaque, se place en AVT de la v porte a gch de la VBP. C´est devt que l´art hépatique se divise en 2 br : dte et gch.
La variation de disposition entre VB et art hép. les caractérise.
Les canaux cystique croisent la VB pour venir s´ouvrir sur son côté gch.

Autre élément associé au tube digestif: le pancréas

3/ Le pancréas
c´est une glande mixte: -exocrine: tout types d´enzymes
-endocrine: insuline
enz sécrétées dont sous forme inactives , elles st activées uniqument ds le tube digestif. Ex: sécrétion de la trypsine ( active) sous forme de trypsinogène ( inactive).
s´étend de la part dte à gch de l´abd , situé et limite les étages sus/sous mésocolique et les régions rétropéritonéale/ cav péritonéale.
C´est un oragne central et profond. Situation CENTRALE.
Il a une forme de revolver avec 1 part dte volumineuse et 1 part gch éffilée.
Le pancréas se dlvppe à partir de l´anse intestinale, la part gch se dvlppe dans le mésogastre post. [+++++COUPE SAGITTALE de L´EMBRYON+++++]

La partie dte: tête du pancréas ( 4 à 5cm) =pancréas céphalique
La partie gch comporte le corps ( 3cm) et la queue du pancréas =pancréas corpéo caudal.
Les 2 parts st réunis par le col ou isthme du pancréas ( 2cm).
Le canal excréteur principal reçoit des canilicules: c´est le canal de Wirsung qui s´abouche ds D2 avec la VBP.
Le canal excréteur accessoire s´ouvre au D2, c´est le canal de Santorini.
La tête du pancréas se prolonge en BAS et à GCH par le petit pancréas de Winslow ou crochet pancréatique ou lingus pancréatique.

Rapports de la glande pancrétique:
-rapport immédiat: au contact de la glande pancréatique
-à distance

Rapport immédiat= rapports vasculaires.

1. La veine qui sort de la rate est la veine splénique qui se place à la face post de la queue et au corps du pancréas. Cette veine reçoit la veine mésentérique inf ( VMI). Les 2 veines se réunissent pour former le tronc spléno mésaraïque qui va recevoir derrière l´isthme du pancréas la VMS ( veine mésentérique supérieure) et derrière l´isthme du pancréas se constitue la veine porte.

1. Derrière l´isthme du pancréas: l´artère mésentérique supérieure ( AMS) qui vascularie le colon dt et l´intestin grêle. Elle donne de nombreuses br pour le pancréas.

La br du tronc céliaque: l´artère splénique qui passe sur le bord sup du pancréas et passe en AVT de la queue du pancréas. Elle donne aussi de nbreuses br pour le pancréas.
Le passage de l´artère splénique délimite la queue du corps du pancréas.

1. Le duodénum adhère fortement à la tête du pancréas.

1. La VBP pass derrière le D1 et la tête du pancréas.

Rapport gch du pancréas: en AVT: l´estomac.